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Ximenes L.M.; Lira M.Z.R.F.; Braga L.A.; Barreto V.L.

posicionada, opacidades parenquimatosas difusas, cateter Paciente evoluiu com hipoxemia e índice de oxigenação
venoso central à direita e sem sinais de pneumotórax (vide compatível com SDRA grave (IOX < 150), realizado
figura A). Entretanto, no dia 05/04/21 paciente apresentou pronação de paciente no dia 06/04/21 às 12:30 com
ao exame físico enfisema subcutâneo extenso em região objetivo de promover recrutamento alveolar e de
torácica e cervical, realizou exames de imagem que melhorar oxigenação. Infelizmente, a paciente evoluiu
evidenciaram extenso enfisema subcutâneo e moderado com hipoxemia refratária e veio a óbito às 4h16 do dia
pneumomediastino (vide figuras B e C). Discutido caso 07/04/2021.
com equipe de cirurgia torácica que optou por manter
tratamento conservador e não realizar procedimentos DISCUSSÃO
invasivos, como drenagem de subcutâneo.
Dentre as complicações da COVID-19, um estudo
retrospectivo apresentou que a incidência em geral
de PTX foi de 1% . De acordo com McGuinness e
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colaboradores (2020), pacientes com COVID-19 e em uso
de ventilação mecânica invasiva apresentaram taxa mais
alta de barotrauma (incluindo PTX e PM) em comparação a
pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo
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e em relação a pacientes sem COVID-19 .
A paciente relatada neste artigo, além de ter feito uso
de terapias não invasivas com pressão positiva, como
VNI e Helmet, necessitou inicialmente de PEEP mais
elevada quando em VM invasiva devido à apresentação
clínica como SDRA grave. O procedimento da intubação
orotraqueal foi descrito como sem intercorrências, o que
diminui a probabilidade de lesão por trauma direto de
via aérea. A justificativa para ocorrência desse tipo de
lesão pode ter relação com estratégias de VM com maior
Figura A: Radiografia de Tórax (04/04/21 - 13h42)1. pressão ou volume, devido à necessidade de maiores
Opacidades parenquimatosas; cânula endotraqueal; cateter PEEPs para ventilação, bem como à presença de menores
venoso central em veia subclávia direita; sem sinais de complacências pulmonares, com origem no dano alveolar
pneumotórax.
visto em autópsias de pacientes com COVID-19 .
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Um dos mecanismos propostos é um aumento da
pressão intratorácica, resultando em um aumento na
pressão intra-alveolar e inflação excessiva dos alvéolos
sem expansão correspondente do lúmen vascular. Isso
resulta em um gradiente de pressão que pode romper
os alvéolos marginais, levando ao vazamento de ar
para o interstício que pode rastrear ao longo da bainha
perivascular e peribrônquica para o hilo do pulmão e,
em seguida, para a baixa pressão mediastino. O segundo
mecanismo é decorrente da redução no calibre dos vasos
pulmonares, sem um correspondente para diminuição
da pressão alveolar. Esse evento aumenta o gradiente
de pressão, causando vazamento de ar para a bainha. É
importante ressaltar que os mecanismos podem ocorrer
simultaneamente em que os alvéolos apresentam distensão
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excessiva enquanto o calibre do sangue diminui .
Figura B: Radiografia de tórax (05/04/21 - 08h47). Por outro lado, um estudo recente mostrou que a
Achado de enfisema difuso das partes moles cervicotorácicas ocorrência de pneumomediastino foi maior em pacientes
e pneumomediastino. com COVID-19, mesmo sem diferenças em relação
à estratégia ventilatória, sugerindo que o mecanismo

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